O que os exames de reserva ovariana estão medindo?
Todas nós nascemos com uma reserva de óvulos já formada. Esses óvulos ficam dentro de estruturas chamadas folículos e, ao longo da vida, a maior parte deles é perdida num processo natural. Como não conseguimos contar diretamente tudo o que ainda existe nos ovários, usamos alguns marcadores que se relacionam com essa reserva.
O hormônio antimülleriano, conhecido como AMH, é produzido pelas células de folículos pequenos que estão em desenvolvimento. Já a contagem de folículos antrais é feita pelo ultrassom e mostra quantos folículos antrais conseguimos visualizar nos ovários naquele momento. Os folículos antrais são uma fase do desenvolvimento dos folículos que pode ser identificada no ultrassom. Os dois exames ajudam a estimar a quantidade de folículos disponível, mas nenhum deles conta exatamente quantos óvulos ainda existem nos ovários.
E aqui precisamos separar quantidade de qualidade. Nesse contexto, qualidade é o potencial de um óvulo, depois de fecundado, formar um embrião capaz de continuar seu desenvolvimento. O AMH e a contagem de folículos antrais não avaliam a qualidade de cada óvulo. Para essa questão, a idade traz uma informação muito mais importante, embora também não consiga prever o destino de um óvulo específico.
Por que esses exames ajudam no congelamento de óvulos e na FIV?
Em um ciclo natural, na maioria das vezes, apenas um folículo chega às etapas finais até a ovulação. No congelamento de óvulos e na fertilização in vitro, usamos medicamentos para estimular o crescimento de vários folículos ao mesmo tempo.
É nesse ponto que a reserva ovariana se torna especialmente útil. A reserva ovariana ajuda a estimar como os ovários podem responder aos medicamentos e quantos óvulos podem ser obtidos em uma coleta. Essa informação ajuda a planejar o tratamento e a conversar sobre o que podemos esperar de uma estimulação.
Uma reserva menor do que a esperada para a idade pode estar associada à obtenção de menos óvulos, mas não quer dizer que nenhum óvulo será obtido ou que o tratamento não possa ser realizado. Da mesma forma, uma reserva maior pode estar associada a uma resposta mais intensa aos medicamentos, mas não nos diz se esses óvulos resultarão em embriões ou em uma gravidez.
É importante ressaltar, porém, que é durante a estimulação ovariana em si que a resposta dos ovários fica mais clara. O AMH e a contagem de folículos ajudam a fazer uma previsão antes do tratamento, mas não determinam exatamente quantos folículos vão crescer, quantos óvulos estarão maduros ou o que acontecerá depois da coleta.
Por que esses exames não são testes de fertilidade?
Para uma gravidez espontânea acontecer, várias coisas precisam funcionar em conjunto. É preciso que haja ovulação, que as tubas estejam funcionando, que aconteça a fecundação e que o embrião consiga se desenvolver e implantar no útero. Os marcadores de reserva ovariana não avaliam esse conjunto.
Um AMH menor do que o esperado para a idade pode estar relacionado a uma quantidade menor de folículos disponíveis e, em um tratamento com estimulação ovariana, pode estar associado à obtenção de menos óvulos. Mas, em um ciclo natural, a situação é diferente. Se você está ovulando regularmente, em geral um único óvulo é selecionado para chegar à ovulação naquele ciclo, independentemente de o AMH ser 0,5 ou 5. O AMH não determina a chance de esse óvulo resultar em uma gravidez. Por isso, um AMH baixo, isoladamente, não permite concluir que suas chances de engravidar espontaneamente sejam baixas.
Nesse mesmo raciocínio, um AMH mais alto do que o esperado para a idade não garante uma gravidez. Ele pode indicar uma quantidade maior de folículos disponíveis e uma resposta maior à estimulação, mas não informa a qualidade dos óvulos e não elimina outros fatores que podem interferir na gravidez.
Estudos que acompanharam mulheres tentando engravidar não encontraram uma associação consistente entre valores de AMH menores e uma menor chance de gravidez espontânea. Por isso, o AMH não deve ser usado isoladamente como um teste de fertilidade nem para estimar as chances de engravidar naturalmente.
Também não conseguimos usar o AMH ou a contagem de folículos antrais para dizer por quantos anos você ainda poderá adiar uma gravidez ou para prever com precisão quando entrará na menopausa. Ainda não conseguimos prever qual será a velocidade com que a reserva ovariana vai diminuir em cada mulher. Essa velocidade varia entre as mulheres e não é possível calcular, a partir de um único resultado, como esse valor vai se comportar ao longo do tempo. Transformar um resultado em “ainda tenho três anos” ou “posso esperar mais cinco” é ir além do que o exame consegue responder.
E se eu estiver usando anticoncepcional?
Alguns anticoncepcionais hormonais podem reduzir temporariamente o AMH e o número de folículos antrais que conseguimos visualizar no ultrassom. Essa é uma alteração que pode dificultar a interpretação da reserva ovariana, e o tamanho desse efeito depende do método contraceptivo utilizado. Não significa que houve “consumo” ou “perda” de óvulos pelo uso do anticoncepcional.
Por isso, nem sempre precisamos repetir o exame imediatamente depois de suspender o contraceptivo. Em algumas situações, conseguimos interpretar o resultado considerando a possível interferência e trabalhando com uma faixa de valores, em vez de tratar aquele número como uma medida exata. Em outras, pode fazer sentido repetir a avaliação depois de um período sem o método. Essa decisão depende do anticoncepcional, do resultado encontrado e do motivo pelo qual o exame foi solicitado. Não é uma orientação para interromper o anticoncepcional por conta própria.
Também existem outras interferências que podem alterar o resultado de alguns exames laboratoriais. A biotina, por exemplo, pode interferir em determinados métodos de análise hormonal. Por isso, além de saber o valor do exame, é importante conhecer as condições em que ele foi realizado.
Então, o que um resultado de AMH ou a contagem de folículos antrais realmente pode dizer?
Depende da pergunta que estamos tentando responder.
Se você vai fazer congelamento de óvulos ou FIV, esses exames ajudam a estimar como seus ovários podem responder à estimulação e quantos óvulos podemos esperar obter.
Se existe uma dificuldade para engravidar, eles podem fazer parte da avaliação, mas não substituem a investigação das outras possíveis causas.
Se a sua dúvida é quanto tempo ainda pode esperar para engravidar, AMH e contagem de folículos não conseguem responder sozinhos. A idade continua sendo uma informação muito mais importante para essa avaliação.
Por isso, se o AMH veio baixo ou a contagem de folículos foi diferente do esperado, o número não deve ser transformado em um veredito sobre a sua fertilidade. Primeiro precisamos entender por que o exame foi solicitado, o que aquele resultado acrescenta à situação e quais outras informações são necessárias para responder à dúvida que realmente importa.
Reserva ovariana ajuda a planejar tratamentos. Sozinha, não mede a sua chance de ter um filho.